恳求人：姓名，医疗性别，侵害诞生年月，判断夷易近族，若何使命单元，恳求职业，医疗住址，侵害分割电话。判断
被恳求人：单元称说(要写全称)，若何地址，恳求分割电话。医疗
法定代表人(负责人)：姓名，侵害职务。判断
恳求对于恳求人与被恳求人之间的若何医疗瓜葛作医疗事件技术判断
年月日，恳求人到被恳求人处就医，恳求因.(写明事实经由及要求恳求作医疗事件技术判断的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
县(区)卫生局
年月日。