医疗事件判断恳求书
恳求人：姓名，医疗性别，事件书诞生年月，责任夷易近族，判断使命单元，恳求职业，何写住址，医疗分割电话。事件书
被恳求人：单元称说(要写全称)，责任地址，判断分割电话。恳求
法定代表人(负责人)：姓名，何写职务。医疗
恳求对于恳求人与被恳求人之间的事件书医疗瓜葛作医疗事件技术判断；
××××年×月×日，恳求人到被恳求人处就医，责任因____(写明事实经由及要求恳求作医疗事件技术判断的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
×××卫生局
恳求人：×××
××年××月××日
附：证据资料____。